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- 事例
- 失敗事例 #07 「Swagelok®継手の「mm」と「インチ」を取り違えてリーク発生」
0. 教訓
1. 事例内容
- 真空配管の組み立て中、6 mmのチューブを1/4 インチ（6.35 mm） のSwagelok継手へ誤って挿入。
- 見た目にはほぼ違いがなく、スムーズに挿入できたため違和感を抱かないまま締付作業へ進行。
- リークテストで漏れが検出され、分解点検の結果、寸法不一致が原因と判明。
- このトラブルにより、配管全体のやり直し・再試験で半日超の工程遅延と追加コストが発生した。
- 6 mmと1/4 inchの差はわずか0.35 mm。手触りや見た目では判別困難だが、シール性能には致命的。
失敗した人の声
2. 原因
| 要因 | 具体的な問題点 |
|---|---|
| サイズ確認不足 | 刻印の文字が小さく、作業現場の照明では読み取りづらかった。品番照合を省略。 |
| 在庫管理の甘さ | mm規格とinch規格が同じ棚に混在し、ラベル色も統一されていた。 |
| チェックリストの未整備 | 作業前に「チューブ径と継手径をダブルチェックする」手順が明文化されていなかった。 |
| 教育不足 | 新人へ「似たサイズでも互換性ゼロ」という前提知識が十分伝わっていなかった。 |
3. 影響・被害
- 原因特定に時間がかかり半日超の作業停止
4. 防止策
視覚的管理の徹底
- 保管箱を規格別（mm／inch）で分離し、色分けした大型ラベルを貼付。
- 仕様書や部品リストに 〈mm規格〉〈inch規格〉を赤字・太字で明示。
プロセス内チェックの義務化
- 作業手順書に「チューブ径 ⇔ 継手径のクロスチェック」を追加し、署名欄を設ける。
- 締付前に必ず寸法を声出し確認（ダブルチェック）する”K-Y（危険予知）コール”を導入。
工具・治具の共通化禁止
- mm用・inch用でフェルールセット、工具を完全に分離。
- 混用防止のため、工具に規格刻印と色リングを取り付ける。
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