お客様のご連絡先 |
| ※印は入力必須項目です。 |
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〒郵便番号 |
記入例：012-3456 |
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ご住所1 |
記入例：東京都中央区日本橋本町４－２－９ |
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ご住所2 |
ビル名、建物名、部屋番号等ございましたらご記入下さい |
| ※ |
会社名、研究機関名、学校名
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記入例： ○○株式会社、○○大学 等
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会社名は正式名称で入力 して下さい。 機種依存文字 ㈲、㈱等の記号は正常に受付できませんので
お手数ですが省略せずに入力願います。また、個人のお客様は「個人」とご記入下さい |
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所属部署 |
記入例：○○課、○○研究室 等 |
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お名前 |
様 記入例：越百 太郎 |
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フリガナ（全角） |
サマ 記入例：コスモ タロウ |
| ※ |
電話番号 |
記入例：012-345-6789 |
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FAX番号 |
記入例：012-345-9999 |
| ※ |
電子メールアドレス |
記入例：master@cosmotec-co.jp |
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URL |
記入例：http://www.cosmotec-co.jp/ |
宜しければアンケートにご協力下さい（任意回答） |
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